Le constat était que les dispositions actuelles incluses dans la Loi du 31 décembre 1990 étaient devenues illisibles au gré des réformes, y compris pour les professionnels du droit.

Pour ne parler que de la Famille des Professions de Santé exercées sous forme de Société d’Exercice Libéral (SEL), l’Ordonnance :

• Abroge la Loi n°90-1258 du 31 décembre 1990 ;
• Erige en principe fondateur, le respect dans l’exercice des principes d’éthique, de la déontologie professionnelle, d’indépendance professionnelle, ouvrant  la voie à un contrôle renforcé des Ordres professionnels notamment sur la composition du capital, des droits de vote et l’organisation de la gouvernance – A cet effet, les SEL sont astreintes à une communication ordinale annuelle de leurs statuts, de la composition du capital et des droits de vote et, des conventions « sur l’organisation et les pouvoirs des organes de direction, d’administration ou de surveillance » ;
• Reprend globalement, le cadre actuel d’organisation des SEL (dont les actions de préférence), dont la régularité de la mise en œuvre sera appréciée au regard des principes directeurs ci-dessus ;
• Renvoie à des décrets en Conseil d’Etat pour :
  • Déterminer en tant que de besoin les conditions d’applications de son Livre III (relatif aux SEL)
  • Prendre des options, notamment sur les sujets suivants et peut-être donc, modifier les règles actuelles figurant dans la partie réglementaire du Code de la santé publique :
    • • L’exercice exclusif ou non d’un associé ;
      • La liste des associés interdits ;
      • La détention de la majorité du capital par des professionnels autres qu’exerçants (SEL de médecins notamment) ;
      • La détention d’une quote-part du capital et des droits de vote par des « tiers » (principe et quantum dans la limite (i) globale de 49,99% et (ii) individuelle de 25% ;
      • Le nombre de participations, directes ou indirectes, détenu par un même associé.

L’Ordonnance entrera en vigueur le 1^er septembre 2024.

Les SEL disposeront pour se mettre en conformité d’un délai (i) d’un an à compter de cette date et (ii) de deux ans à compter de l’entrée en vigueur des décrets d’application.

A noter toutefois, que l’obligation de communication annuelle prend effet dès septembre 2024.

Par Catherine Aigle

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Pour rappel, les groupements d’employeurs (GE) ont été créés par la loi n°85-772 du 25 juillet 1985 et sont constitués dans le but de mettre à la disposition de leurs membres des salariés liés à ces groupements par un contrat de travail.

La Société interprofessionnelle de soins ambulatoire (ci-après SISA) a été créée par la loi du 10 août 2011 modifiant la loi du 21 juillet 2009 et permet une coordination des professionnels de santé exerçant dans une même structure.

Selon l’article L. 4041-1 du Code de la santé publique :

« Des sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires peuvent être constituées entre des personnes physiques exerçant une profession médicale, d’auxiliaire médical ou de pharmacien ».

La SISA compte alors deux objectifs définis à l’article L. 4041-2 du Code de la santé publique :

• « La mise en commun de moyens pour faciliter l’exercice de l’activité professionnelle de chacun de ses associés » ;
• « L’exercice en commun, par ses associés, d’activités de coordination thérapeutique, d’éducation thérapeutique ou de coopération entre les professionnels de santé ».

Les SISA ont été créées en tant que structure d’exercice en commun destinée au domaine de la santé, afin d’articuler juridiquement les Maisons de santé pluriprofessionnelle (MSP). Cette forme de société, à objet civil, permet donc de gérer les dépenses collectives des associés et de recevoir des financements forfaitaires pour des actions de santé publique.

Face à des réalités territoriales complexes et à une problématique de pénurie médicale, le groupement d’employeurs vient apporter une réponse aux MSP en attirant les médecins.

Il a été constaté un intérêt croissant des praticiens pour la médecine salariée, notamment des jeunes médecins et ce pour différentes raisons : possibilité de travailler en équipe, possibilité de déléguer les tâches administratives permettant aux professionnels de se concentrer sur une prise en charge globale du patient, rémunération fixe décorrélée de l’acte médical, meilleure conciliation vie familiale et vie professionnelle. Le salariat favorise donc la diversification de l’offre de soins et une prise en charge globale des patients.

Le salariat d’un médecin était auparavant exclu d’une SISA au-delà des missions de coordination thérapeutique, d’éducation thérapeutique ou de coopération entre professionnels de santé.

Depuis le décret, une possibilité s’offre à la SISA de salarier aussi bien des professionnels de santé que d’autres professionnels sous réserve que ces derniers contribuent à la mise en œuvre du projet de santé. Toutefois, une société ne pourra salarier des professionnels que si l’activité de ces professionnels est prévue dans son objet (article L. 4041-2 CSP). La SISA sera alors fondée sur un statut mixte : libéral et salarié.

Il est à noter que la SISA par définition, n’a pas vocation à réunir des professionnels de santé qui relèvent du même secteur d’activité. Pour autant, elle doit obligatoirement compter parmi ses associés deux médecins et un auxiliaire médical.

Il est incontestable que l’activité du groupement d’employeurs a vocation à rester accessoire à l’activité principale. Toutefois, cette activité peut s’avérer complémentaire.

Une SISA souhaitant exercer cette activité doit au préalable respecter deux conditions.

• D’une part, l’activité du groupement d’employeurs doit être indiquée dans les statuts de la SISA en vertu de l’article R. 1253-35 du Code du travail. Si l’activité se développe au bénéfice de l’ensemble des associés, il faudra également mentionner dans les statuts la responsabilité solidaire des associés en cas de dettes à l’égard des salariés et des organismes créanciers de cotisations obligatoires[1].
• D’autre part, avant de pouvoir mettre à disposition l’un de ses salariés, le représentant légal de la SISA doit déclarer l’exercice de cette activité auprès de l’administration du travail selon les modalités prévues aux articles D. 1253-1 à D. 1253-3 du Code du travail.

Jusqu’à aujourd’hui, la forme juridique des groupements d’employeurs était limitée aux associations, aux sociétés coopératives ou encore aux sociétés coopératives existantes qui développent des activités de mise à disposition de salariés.

Désormais la SISA, en tant que groupement d’employeurs, peut :

• Recruter des salariés pour les affecter exclusivement à l’activité d’assistant médical dans le cadre du groupement ou bien pour les affecter, en partie, à l’activité d’assistant médical et, en partie, à une autre activité objet de la SISA.
• Mettre à la disposition d’un membre du groupement d’employeurs un de ses salariés qui est affecté à une autre activité pour une durée d’affectation précisée par avenant à son contrat de travail. L’activité de mise à disposition de salariés par le groupement est à but non lucratif.
• Utiliser pour ses besoins propres un salarié affecté à l’activité du groupement d’employeurs. Cette possibilité ne pose pas de difficulté dans le cas où le salarié est autre qu’un assistant médical.

L’objectif tend à faire fonctionner les MSP constituées en SISA avec des professionnels de santé ou non, internes ou externes à la structure, salariés ou libéraux, exerçant au bénéfice de tous les associés ou de certains d’entre eux. Dès lors, la liberté de choix est importante puisque cela permet à la SISA d’évoluer en fonction de ses besoins, son degré de maturité et de l’acceptabilité des conséquences de ces choix. Ainsi, la SISA est un outil juridique souple et adaptable aux différentes pratiques des professionnels de santé.

Ce qu’il faut retenir :

• Les activités de soins de la SISA, porteuse d’une MSP ne peuvent être réalisées que par des professionnels salariés
• Une SISA qui salarie des professionnels de santé soumis à un ordre professionnel doit s’inscrire à l’ordre de ces professionnels, et pour les autres professionnels de santé non soumis à un ordre professionnels, obtenir l’agrément de l’ARS.
• Les actes réalisés par des professionnels de santé salariés sont soumis aux mêmes tarifs que ceux applicables aux actes des professionnels libéraux
• Le nombre de professionnels de santé libéraux associés est toujours supérieur au nombre des professionnels de santé salariés
• Le groupement d’employeurs peut développer ses activités « au bénéfice exclusif de tout ou partie» des associés. Les médecins peuvent donc être seuls bénéficiaires du groupement d’employeurs.
• Application de la convention collective nationale du personnel des cabinets médicaux du 14 octobre 1981, et ce quelle que soit la répartition entre les associés qui envisagent d’utiliser l’activité du groupement d’employeurs.
• La constitution de tout groupement d’employeur doit faire l’objet d’une déclaration à l’inspection du travail
• Tout salarié ayant une activité dans le cadre du GE bénéficie d’un contrat de travail (Article L. 1253-9 Code du travail) et d’une égalité de traitement avec les autres salariés de la SISA
• En cas de mise à disposition d’un salarié pour le GE, un avenant est proposé au salarié, dont l’éventuel refus n’entraine aucune conséquence à son égard
• Le fait de se constituer en groupement d’employeurs n’emporte pas de conséquences fiscales pour la SISA qui demeure assujettie au régime fiscal des sociétés de personnes, si c’est son choix initial.

[1] L. 1253-8 du Code du travail

Par Yannick Francia

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Aucun décret n’avait jamais fait l’objet de publication sur le régime d’autorisation de l’activité de médecine. Il s’agit de la consécration de plusieurs années de travaux portant sur la réforme des autorisations sanitaires initiée par la loi n°2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé.

D’une part, le décret n°2022-1046 fixe les conditions d’implantation pour l’activité de médecine et prévoit les conditions de l’autorisation de l’activité.

A ce titre, le décret a créé un article R. 6123-149 dans le Code de la santé publique (CSP) définissant l’activité de médecine comme :

« la prise en charge polyvalente ou spécialisée, à visée diagnostique, thérapeutique ou palliative, des patients dont l’état de santé nécessite des soins ou une surveillance de nature médicale, en hospitalisation à temps complet ou partiel. Cette activité comporte, le cas échéant, la réalisation d’actes techniques à visée diagnostique ou thérapeutique. Elle inclut les actions de prévention et d’éducation à la santé ».

Par suite, le décret reprend la définition de l’hospitalisation à temps partiel mentionnée à l’article D. 6124-301-1 du même code, marqué par une grande diversité des activités, comme suit : « l’hospitalisation à temps partiel correspond à une durée de soins inférieure ou égale à douze heures par vingt-quatre heures, ne nécessitant pas d’hébergement, pour les patients dont l’état de santé est compatible avec ce mode de prise en charge ». Il est ajouté que les prestations délivrées sont similaires par leur nature, leur complexité et la surveillance médicale qu’elles requièrent à celles habituellement effectuées dans le cadre d’une hospitalisation à temps complet.

Il est important de souligner que l’article R. 6122-25 du Code de la santé publique ne distingue pas le régime des autorisations selon les modes de prise en charge mais seulement entre les activités de soins.

Le décret conditionne l’autorisation de l’activité de médecine à la possession par l’établissement, de moyens d’hospitalisation à temps complet et à temps partiel. Auparavant, il fallait demander à nouveau une autorisation pour la création d’une structure d’hospitalisation à temps partiel alors même que l’autorisation d’activité de soins correspondante avait déjà été délivrée.

Le décret précise ce dont les titulaires de l’autorisation doivent disposer sur leur site. Avec cette réforme, le cadre devient plus strict puisque le code de la santé publique définira les modalités afin de pouvoir bénéficier de l’autorisation.

De plus, désormais il faudra préciser le type de patients pris en charge par l’établissement dans la demande d’autorisation. Si la décision d’autorisation ne mentionne que l’un ou l’autre, le titulaire ne sera pas autorisé à prendre en charge un autre type de patients.

Enfin, le décret rappelle les obligations du titulaire de l’autorisation, qui se doit d’assurer la continuité des soins, de participer à la permanence des soins et de bénéficier de la possibilité d’organiser le transfert de tout patient pour certaines activités.

Le titulaire d’autorisation doit contribuer, en lien avec la médecine d’urgence, la médecine de ville et le secteur médico-social, à la prise en charge adaptée et continue des personnes âgées et des enfants.

D’autre part, le décret n°2022-1047 fixe les conditions techniques de fonctionnement de l’activité de médecine

Le décret définit l’unité d’hospitalisation en médecine, constituée en secteur, à l’article D. 6124-216 du Code de la santé publique. L’unité d’hospitalisation à temps partiel est distincte de l’unité d’hospitalisation à temps complet. Un espace d’accueil et de détente pour les familles et les proches des patients devra être situé au sein ou à proximité du secteur d’hospitalisation.

Il est à noter que les conditions techniques de fonctionnement sont relatives aux sites, à l’organisation des structures ainsi qu’aux équipes de prise en charge. Le décret distingue la prise en charge des patients et la composition des équipes pluridisciplinaires selon que l’activité de médecine accueille des adultes ou bien exerce une activité pédiatrique.

Ainsi, l’activité de médecine accueillant des adultes est assurée dans une ou plusieurs unités d’hospitalisation, par une équipe pluridisciplinaire composée, pour chaque unité :

• D’au moins un médecin avec une compétence adaptée aux prises en charges effectuées ;
• D’au moins un infirmier diplômé d’Etat ;
• D’au moins un aide-soignant ;
• En tant que de besoin, de tout autre professionnel nécessaire à la prise en charge du patient

L’activité de médecine pédiatrique est assurée, dans une ou plusieurs unités d’hospitalisation par une équipe pluridisciplinaire composée, pour chaque unité :

• D’au moins un médecin spécialisé en pédiatrie ;
• D’au moins un infirmier puériculteur ou infirmier diplômé d’Etat justifiant d’une expérience en pédiatrie ;
• D’au moins un auxiliaire de puériculture ou un aide-soignant justifiant d’une expérience en pédiatrie ;
• En tant que de besoin, de tout autre professionnel nécessaire à la prise en charge du patient en fonction de son âge.

Les décrets précités sont enfin venus préciser les modalités en matière d’autorisation de l’activité de médecine. Une première pour le régime des autorisations sanitaires.

Ces dispositions entreront en vigueur le 1^er juin 2023. Les schémas régionaux de santé devront prendre en compte les dispositions au plus tard le 1^er novembre 2023.

Par Yannick Francia

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En effet, avec le vieillissement de la population et le manque de place dans les EHPAD, le maintien à domicile des personnes âgées constitue un enjeu fondamental des politiques publiques.

Des trois services existants : Services d’aide et d’accompagnement à domicile (SAAD), Services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) et Services polyvalents d’aide et de soins à domicile (SPASAD), ils ne formeront qu’une catégorie unique de Services autonomie à domicile (SAD), ayant la qualification de services médico-sociaux autorisés en vertu des 6° et 7° de l’article L. 312-1 Code de l’action sociale et des familles (CASF).

Pour rappel, les SAAD intervenaient pour des actions liées aux actes essentiels de la vie, au soutien à domicile, à la préservation ou la restauration de l’autonomie. Les SSIAD avaient vocation à dispenser des soins à domicile afin d’éviter l’hospitalisation et de prévenir la perte d’autonomie. Enfin, les SPASAD apportaient à la fois un accompagnement dans les actes de la vie quotidienne et des soins aux personnes prises en charge.

Les Services autonomie à domicile définis à l’article L. 313-1-3 du Code de l’action sociale et des familles (en vigueur à partir de juin 2023), concourent « à préserver l’autonomie des personnes qu’ils accompagnent et à favoriser leur maintien à domicile ».

A la suite de cette fusion, le Service autonomie à domicile se composera de deux catégories.

• D’une part, les services dispensant de l’aide et du soin, qui seront autorisés conjointement par le Directeur Général de l’Agence régionale de santé et le président du Conseil Départemental.
• D’autre part, les services dispensant uniquement de l’aide, autorisés par le président du Conseil Départemental.

Le système actuel ne permet pas une coordination en matière de services à domicile, chaque secteur étant cloisonné. Dès lors, cette réforme s’inscrit pour une prise en charge globale de l’usager dans une logique de parcours. Ceci permettra aux services autonomie à domicile de mieux accompagner chez elles les personnes âgées ou en situation de handicap dont l’état de santé nécessite des soins importants et ayant un niveau de dépendance élevé, sans qu’elles ne relèvent pour autant de l’hospitalisation à domicile (HAD).

Dans le nouveau modèle, la complexité des démarches du fait de la non-articulation entre les différents services est abandonnée au profit d’un accès simplifié et amélioré pour les usagers et leurs aidants. Une seule démarche sera à effectuer auprès du Service autonomie à domicile qui coordonne les prestations d’aide ou de soin, ou bien oriente vers le soin. La réforme apporte alors plus de lisibilité et de fluidité dans l’offre de services à domicile.

En principe les services intervenant auprès des publics vulnérables au sens du Code de l’action sociale et des familles, notamment les personnes âgées et personnes en situation de handicap relèvent du régime de l’autorisation délivrée par le président du Conseil départemental.

Toutefois, à compter du 1^er janvier 2022, voici comment s’organise la reconfiguration du secteur :

• Les SAAD dispensant de l’aide et de l’accompagnement seront réputés autorisés en tant que service autonomie à domicile. S’ils souhaitent développer une activité de soins, ils devront demander une autorisation à l’ARS et au Conseil départemental (article L.313-3 du Code de l’action sociale et des familles).
• Les SPASAD autorisés et les SPASAD expérimentaux sont réputés autorisés en tant que service autonomie à domicile aide et soins. Dans certains cas, il faudra créer une entité juridique unique soit au sein d’un GCSMS soit par fusion de deux entités.
• Les SSIAD devront demander une autorisation conjointe en tant que service autonomie aide et soins auprès du Conseil départemental et de l’ARS.

Dans un secteur souffrant d’un sous financement avec de fortes disparités entre départements, il a fallu réorganiser le modèle de financement.

Dès lors, à partir du 1^er janvier 2022, sur le volet aide et accompagnement, un tarif plancher (minimum) national de 22€ par heure pour les services à domicile a été appliqué, par ailleurs il pourra évoluer puisque ce montant sera fixé annuellement. Au surplus, dès le 1^er septembre 2022, une dotation complémentaire « qualité du service rendu à l’usager » pourra être versée aux services ayant signé un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) avec le département.

Sur le volet soins, le directeur général de l’ARS versera chaque année une dotation globale de financement.

Un article L. 314-2-1 sera intégré dans le Code de l’action sociale et des familles afin de définir les modalités de financement des nouveaux Services autonomie à domicile.

La transformation de ce secteur en Service autonomie à domicile interviendra à compter de l’entrée en vigueur du décret définissant un cahier des charges de ces services, au plus tard le 30 juin 2023 et se mettra progressivement en place jusqu’en 2025.

Nous vous tiendrons informés des évolutions à venir dans le cadre de la mise en œuvre de cette réforme.

Par Yannick Francia

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